00:00:00: Wir versuchen immer wieder, diese Assoziationen entgegenzulegen.

00:00:04: Dass Menschen tatsächlich denken okay wenn ich jetzt erstmal mal viele artige Medikamente bekomme dann ist das Leben jetzt bald zu Ende.

00:00:10: Ich glaube wichtig ist es einfach lediglich zu wissen dass das Medikamente sind die man wenn man sie jetzt dauerhaft genommen hat nicht von einem Moment auf einen anderen komplett absetzen sollte.

00:00:20: Damit aber befinden sich diese Medikamente in guter Gesellschaft mit ganz vielen anderen Medikamenten in der Medizin.

00:00:25: Tatsächlich bekommen die allermeisten Patienten nicht nur ein Medikement verschrieben, sondern mindestens zwei.

00:00:30: Nämlich ein langwirksames, was man als Basisterapie nimmt und ein Bedarfsmedikament, das man dann für Schmerzkrisen zwischendurchnimmt.

00:00:38: Wir sind hier im Uniklinikum Heidelberg und sprechen über Schmerztherapie, ganz besonders medikamentöse Schmerztherapie für Krebspatienten.

00:00:46: Und die diversen Medikamente werden ja noch an der gewissen Logik eingesetzt, passend zu den Ursachen der Schmerzen.

00:00:53: Darüber wollen wir mit Ihnen sprechen, lieber Herr Prof.

00:00:55: Alt-Epping.

00:00:56: Sie sind der ärztliche Direktor am Klinikum für palliativ Medizin hier in Heidelberg.

00:01:04: Wie ist es denn mit den Schmerzzmechanismen?

00:01:07: Was kann man denn da betrachten?

00:01:10: Auswahl der Medikamente dann?

00:01:13: Wir unterscheiden eigentlich zwei große Schubladen von Schmerzsituationen.

00:01:17: Das eine sind Schmerzen, die dadurch entstehen, dass Organe betroffen sind oder Bewegungsapparat betroffen ist also Muskeln und Knochen

00:01:28: usw.,

00:01:30: wo Nervenendigungen drauf sind.

00:01:33: Die kleine Rezeptoren haben Notizeptoren sagt man dazu.

00:01:39: Deswegen heißt dieser Art von Schmerz, wenn zum Beispiel der Bauch wehtut oder auch wenn die Muskulatur wehttut, notizeptiver Schmerzen.

00:01:48: Und wir grenzen das ab zu neuropatischen Schmerzens, was damit bedeutet, dass Nerven involviert sind – also Nerven selbst.

00:01:57: Also Nerven, die bedrückt werden, gequetscht werden und kaputt gegangen sind, geschädigt sind durch irgendeine Art und Weise...

00:02:05: Darf ich versuchen, das für mich ein bisschen ein Bild daraus zu machen?

00:02:08: Also notzizeptiv.

00:02:12: Kann man das so sagen, dass da wirklich quasi ... Ein echtes irgendwas anderes was kaputt ist gemessen wird?

00:02:20: Ja also sozusagen keine Ahnung, dass ich da schaue und dann aha, da ist wirklich etwas ein Organ oder irgendetwas kaputt und der Nerv sagt oh, da is' was kaput.

00:02:28: Oder du hast den Knochen gebrochen oder du hast deine Knöchel verrenkt, es ist was kaputter.

00:02:33: Und im anderen Fall ist der Nerv selber kaputt.

00:02:36: Genau.

00:02:36: Und eigentlich ist das, was hinten dranhängt, okay?

00:02:40: Aber der Nerve selber hat einen Defekt erlitten und meldet dem Gehirn die ganze Zeit, dass da hinten ist kaputt, aber es ist ja selber kaput.

00:02:47: Das klassische Beispiel ist halt der Hexenschuss ... Mhm.

00:02:51: Wo jetzt in der Wirbelsäule oder auf dem Niveau der Wirbelsäule zum Beispiel Bandscheibe einfach an den nerven Wurzel drauf drückt Das Rücken mal gerade verlassen will und dadurch eben halt einen Schmerz entsteht, der ja von der Wirbelsäule bis in den Fuß manchmal hinein strahlt.

00:03:12: Und dann ist der kleine Zehn natürlich gar nicht betroffen, sondern es ist einfach der Nerv selbst, der dorthin leitet, betroffen und das spürt man durch diesen ausstrahlenden Schmerzen.

00:03:25: Insofern europatischer Schmerze fühlt sich tatsächlich anders an als ... Notizeptiverschmerz als Eingeweideschmerz oder Schmerz, der was mit Bewegungsapparat zu tun hat.

00:03:36: Und für uns ist das deswegen so wichtig, dass wir unterscheiden, weil wir dadurch auch die therapeutischen Maßnahmen vor allem die Auswahl der Medikamente richten.

00:03:45: Was steht denn da zur Verfügung?

00:03:47: Welche Medikamente gibt es sozusagen zur Auswahl?

00:03:50: Also das, was man natürlich bei allen Schmerzarten nimmt, sind erst mal die ganz gradlinigen Schmerzzmedikamente angefangen von den Medikamenten, die man so aus der Hausarztpraxis her kennt und auch im Onkologiebereich natürlich gerne eingesetzt werden.

00:04:07: Morphin mit nichts zu tun haben.

00:04:10: Und dann natürlich die morphinartigen Medikamente, aber bei neuropatischen Schmerzen zum Beispiel könnte man auch Medikamente einsetzen, die eigentlich aus der Neurologie kommen, aus der Epilepsitherapie wo Nervenmembranen also das was die Nerven umscheidet eben nochmal stabiler gemacht werden und dadurch immer die Fortleitung von Impulsen und damit auch dass dieser Schmerzreiz unterbunden wird.

00:04:33: eine andere Wirkweise bei neuropatischen Schmerzen wären zum Beispiel auch, dass man mit kritisonhaltigen Medikamenten zu einer Abschwellung führt oder aber das man mit Medikamen die eigentlich aus der Psychiatrie kommen.

00:04:47: Nämlich antidepressiv wirkende Medikamente es schafft eine sogenannte Schmerzdistanzierung herbeizuführen.

00:04:55: und dann geht es gar nicht dabei darum, Ein Patientin hätte jetzt eine Art von depressiver Störung, sondern im Gegenteil ist es darum, dieses Medikament anders einzusetzen für einen anderen Zweck.

00:05:09: Jetzt würde ich gerne noch mal auf diese ganz allgemeinen Medikamente zu sprechen kommen, die wir auch so kennen, die mein Apotheker ohne Rezept kaufen kann.

00:05:18: und ich glaube, diese Tatsache dass man's so ohne Rezip kaufen kann vermittelt einem das Gefühl, die wären harmlos!

00:05:24: Ist das so?

00:05:26: Nein...

00:05:28: Trotzdem sollte es jetzt nicht dazu führen, dass Menschen dann auf eine vernünftige Schmerzzaubi verzichten.

00:05:34: Und letztendlich sind sie natürlich auch die Aufgabe von therapeutischer Seite aus das zu steuern.

00:05:39: Menschen sollen ja nicht selbst in die Apotheke gehen und sich irgendwas kaufen, sondern wir wollen ja Menschen beraten, die betroffen sind vom Krebs, dass sie eine vernunftliche Schmerzdachbi bekommen.

00:05:50: Da achtet man natürlich auch drauf, dass die richtigen Medikamente gewählt werden.

00:05:57: Wirksam sind aber auch von ihrem Nebenwirkungsprofil hier gut passen und nicht Schaden anrichten.

00:06:05: Und das ist natürlich unsere Aufgabe, unsere Verantwortung, dass das eben richtig kanalisiert wird und da, dass wir auf Nebenwerkung und Nebenwirkungsprofile der einzelnen Medikamente Gut Acht

00:06:16: geben.".

00:06:17: Manche Patienten geht es ja so wenn sie dann diese wirklich sehr starken Medikamente bekommen die ja also morphin ähnlich sind und deswegen heißen ja OP-Oide?

00:06:27: Also wie das gute alte Opium, was ich weiß von den zwanziger Jahren des letzten Jahrhunderts.

00:06:32: Manchen geht es aber so, wenn die das verschrieben bekommen, dann denken sie wow jetzt ist aber wirklich schlimm.

00:06:37: Jetzt hat meine Stunde geschlagen und dauert nicht mehr lange und ich bin weg.

00:06:41: Ist das eine berechtigte Einsortierung oder Angst?

00:06:45: Oder würden Sie sagen nee, das ist eigentlich nicht der Fall?

00:06:48: Ich bin dankbar dass Sie das fragen, denn selbstverständlich ist das nicht der fall sondern wir versuchen immer wieder auch klar zu machen dieser Assoziation entgegenzuwirken, dass Menschen tatsächlich denken, okay wenn ich jetzt erst mal Morphine bekomme oder morphinartige Medikamente bekommen.

00:07:04: Dann ist das Leben jetzt bald zu Ende.

00:07:06: für uns sind morphinatige Schmerzmedikamente ein wirksames und geradliniges Schmerzen-Medikament Und die in der Regel erforderlich auch sind gerade bei solchen schweren Krankheitszuständen und kann deswegs jetzt eingesetzt werden.

00:07:25: Wenn der Tod naht oder im Gegenteil noch schlimmer, kann das Weg eingesetzt werden um den Tod irgendwie zu beschleunigen?

00:07:31: Oder so was in der Art.

00:07:34: Aber tatsächlich... Also um das Thema Nebenwirkung da kommen wir nachher nochmal separat machen und separaten für einen steigenden Tiefer drauf ein.

00:07:42: Nichtsdestotrotz sind jetzt schon auch Medikamente die ordentliche Nebenwirkung haben.

00:07:46: Und wenn jetzt jemand aber weiß A, ich bin ein chronischer Patient.

00:07:50: Und B, ich habe hoffentlich noch zehn, zwanzig Jahre vor mir.

00:07:53: Sind Opioide da nicht dann trotzdem eine Herausforderung?

00:07:57: Genau!

00:07:58: Also das ist jetzt auch wichtig zu schauen in welcher Lebens- und Erkrankungssituation sich ein Mensch befindet.

00:08:04: in der Dauertherapie für chronifizierte Schmerzzustände sind Opioides erstens nicht wirklich so gut wirksam und zweitens auch nicht ... natürlich nicht so gut geeignet, sondern wir sprechen ja jetzt hier über Krebserkrankungssituationen, manifeste Krebserkrankungssituationen.

00:08:23: Oder wo ich wirklich auch überzeugt bin dass es sein darf das man dann eben auch starke Medikamente einsetzen darf damit diese Erkrankungen Situation irgendwie aushaltbar ist.

00:08:33: und gerade in der chronischen Schmerztherapie welches ja auch die Domäne von spezialisierten schmerzmedizinischen Einrichtungen Die multimodale Schmerztherapie anbieten spielen Opioide wirklich eine total untergeordnete Rolle.

00:08:48: Aber das heißt, wenn jetzt jemand in einer kritischen Situation ist bekommt dieses sehr starken Medikament, also Opivide braucht es sich keine Sorgen machen die kriegt halt für einen gewissen Zeitraum.

00:08:58: dann weiß ich nicht setzt man sie wieder ab muss man eventuell ausschleichen?

00:09:03: oder wie macht man das dann?

00:09:03: typischerweise

00:09:05: ja Wenn es jetzt darum geht, z.B.

00:09:06: im Rahmen einer Krebserkrankung, die mit starken Schmerzen einhergeht, der aber behandelt und geheilt wird ... dann werden Opioide natürlich hinterher wieder ausgeschlichen und ab ... also pö-abpö-apgesetzt.

00:09:19: In der Palliativmedizin ist das so, dass Menschen, die eine unheilbare Erkrankung haben in der Regel auch die Schmerz dauerhaft behandelt bekommen müssen bis zuletzt.

00:09:28: Und ich glaube wichtig ist einfach lediglich zu wissen, Wenn es jetzt um die Sorge vor Abhängigkeit geht, was natürlich auch von vielen Patienten geäußert wird.

00:09:41: Dass das Medikamente sind, wenn man sie dauerhaft genommen hat nicht von einem Moment auf den anderen komplett absetzen sollte und damit befinden sich diese Medikamente in guter Gesellschaft mit ganz vielen anderen Medikamenten in der Medizin, die man auch nicht vom einen Moment auf einen anderen absetzen darf sondern ausschleichen sollte damit da keine Nebenwirkungen entstehen.

00:10:05: Und insofern ist dieser Abhängigkeitsaspekt für uns, gerade jetzt wenn es um diese existenzielle Ausnahmesituation einer Krebserkrankung geht, wirklich vernachlässigbar.

00:10:15: Mhm.

00:10:17: Ich glaube das ist noch mal wichtig, das so klar zu sagen.

00:10:20: Ja ich glaube ein weiterer Punkt den Patienten total verwirrt ist dass man ... Schmerzmedikamente so konstant nehmen sollte.

00:10:29: Jeden Tag eins oder jeden Tag zwei, oder was immer auch ... wo ja die meisten Patienten sagen, ich hab halt keine Ahnung, dreimal?

00:10:36: Mir tut's dann mal da weh und wieder nicht weh.

00:10:38: Dann tut es wieder da wehe.

00:10:40: Warum soll ich dann die ganze Zeit die Schmerzenmedikamente nehmen?

00:10:44: Wir unterscheiden zwischen einer Basis-Schmerztherapie, also langfolgsame Medikamente, die man zum Beispiel ... zwei, höchstens dreimal am Tag einnimmt.

00:10:53: Die acht bis zwölf Stunden wirken oder sogar auch über Pflaster appliziert werden und dann sogar drei Tage wirken am Stück von einer Bedarfsmedikation.

00:11:03: Und tatsächlich bekommen die allermeisten Patienten jetzt in meinem Arbeitsbereich überhaupt im Bereich der Tumorschmerztherapie also nicht nur einen Medikament verschrieben sondern mindestens zwei und nämlich ein langwirksames was man als Basistherapien nimmt und ein bedarfs medikament das man für Schmerzkrisen zwischendurch nimmt.

00:11:22: Also Patienten, die zum Beispiel eine Krebserkrankung haben, die den Knochen betrifft und nach zum Drei aufwachen mit starken Rückenschmerzen.

00:11:33: Dann brauchen sie ein schnell wirkendes Extramedikament oder extra Dosis, die Sie nehmen können und von der Sie auch wissen, dass sie nach zwanzig Minuten dann spätestens aufwirkt.

00:11:44: Zusätzlich aber haben betroffene Patienten natürlich auch eine Basismedikation die eben nach der Uhr eingenommen wird.

00:11:52: Also morgens, mittags, nachts

00:11:54: ... Und warum ist das dann ein Vorteil?

00:11:56: Der Vorteil ist, dass ... also erstens ... es ist selten, dass Patienten nur Schmerzspitzen haben und zwischendurch schmerzfrei sind.

00:12:05: So normalstens gibt es einen Hintergrundschmerz, der immer die ganze Zeit da ist und dann untopbt gibt es noch Schmerzespitzen.

00:12:12: Insofern macht das auch Sinn, diese beiden Strategien quasi aufzuverfolgen.

00:12:18: Und zum zweiten reduziert man natürlich auch die Zahl der Schmerzspitzen und die Heftigkeit dieser Schmerzenspitzen dadurch, dass ich eine Basismedikation, also einen Wirkspiegel schon mal im Blut habe, der dann verhindert, dass so Schmernspitzen extrem heftig empfunden werden.

00:12:36: Und wenn ich diese Basismedikation nehme und dann die Bedarfsmedikation, ist das eigentlich das gleiche Medikamente oder sind das unterschiedliche?

00:12:43: Genau.

00:12:44: In aller Regel versuchen wir und bemühen wir uns das gleichem Medikament zu nehmen.

00:12:49: also ganz egal ein starkes medikament morphinartig, morphin selbst in einer retardierter Form und dann unritardiert für die Schmerzspitzen zwischendurch

00:13:00: Also mit retardierte, das kennen wir zwar alles aus dem Fernsehen aber manchmal so dass es langsam sich verteilt im Körper.

00:13:07: Im anderen Fall kommt es direkt in den Körper rein, okay?

00:13:11: Trotzdem gibt es ja noch diesen Begriff Durchbruchschmerzen.

00:13:14: Ich muss sagen ich finde den Begriff auf der einen Seite anschaulich und auf die andere Seite ein bisschen merkwürdig.

00:13:18: was meint man denn damit?

00:13:20: also durchbruchsschmerzen und schmerzspitzen sind das da eben.

00:13:24: Also ich finde Schmerz-Spitzer auch besser aber das ist Geschmacksache

00:13:28: dick.

00:13:29: Und damit meint man eben, obwohl man eine Therapie macht, dann plötzlich ein Schmerz sich doch massivst äußert.

00:13:34: Genau!

00:13:35: Also

00:13:35: durch bestimmte Bewegungen wobei man sagen muss bewegungsabhängige Schmerzen sind natürlich so schnell da und auch so schnell wieder weg.

00:13:40: Da kann man gar keinen Schmerzwedikament nehmen ist doch das Feld nicht nötig.

00:13:44: aber wenn man nach zum Dreier aufwacht mit schlimmsten Rückenschmerzen ist man glaub ich froh, wenn man einen Schnellwirkenesmedikament in der Schublade hat.

00:13:51: Wenn wir jetzt über diese Basismedikationen oder eben Bedarfs- oder Durchbruchsmedikations sprechen ... Sind das typischerweise Tabletten oder wie kriegt man das?

00:14:01: Also die Basismedikation, die jetzt zum Beispiel bei Patienten, die krebskrank sind gegeben wird.

00:14:10: Es sind in der Regel Tablette.

00:14:12: Weil dass eben mal die Form ist, die retardiert ist und die immer ein paar Stunden lang anhält.

00:14:19: Oder wenn das Schlucken z.B.

00:14:20: Schwierigkeiten bereitet auch als Pflaster gegeben werden kann.

00:14:24: Ah.

00:14:25: Durch der Haut geht es dann durch?

00:14:27: Genau,

00:14:29: in der Haut wird quasi ein Wirkstoffdepot gebildet weil eben der Wirkstoff sozusagen die Haut hinein diffundiert.

00:14:34: von dort aus geht's dann ins Blut und zwar über drei Tage und dann muss nach drei Tagen das Wasser neu gewechselt werden.

00:14:41: Und die Medikamente, die man als Bedarfsmedikation nimmt also bleiben wir mal bei diesem Beispiel nach zum Drei wacht Ein Betroffener auf und hat schlimmes Rückenschmerzen.

00:14:54: Die gibt es in unterschiedlichen Formen.

00:14:56: Also als Tabletten oder als Tropfen auch, oder auch Präparate, die man sich unter die Zunge schiebt ... Oder auch Medikamente, die einen Kutan, also unter die Haut spritzt.

00:15:06: Da gibt's ganz verschiedene Artige Varianten.

00:15:08: Aber im Prinzip immer so, dass der Patient das nicht selber geben kann?

00:15:12: Dass nicht darauf angewiesen ist, dass jemand anderes das unbedingt macht, sondern dass er sich mal ein vergleichsweise fitter Patientes einfach selbst geben kann und ...

00:15:18: Ja, der Patient oder ein Angehöriger, dass die Familie es schafft.

00:15:22: dass eben halt auch eine solche Krise, eine solche Schmerz-Krise zum Beispiel mit telefonischer Unterstützung durch ein ambulantes Palliativteam dann auch selbstständig zu managen.

00:15:31: Weil das ist ja dann total wichtig, ne?

00:15:33: Dass du nicht erst warten musst, dass irgendjemand kommt oder so...

00:15:35: Genau!

00:15:35: Also die Familie soll das selbst, sondern die Lage versetzt werden mit einer solchen Schmerzenspitze selbst umzugehen und dafür rüsten wir Patienten in der Regel immer aus mit Bedarfsmedikamenten.

00:15:48: Wenn die Patienten sich auseinandergesetzt haben, mit welchen Art von Schmerztherapien oder Medikamenten es denn gibt.

00:15:55: Wie können Sie dann mit Ihrem betreuen Arzt darüber sprechen?

00:15:58: Was für sie gut passt und was Sie gerne hätten oder insbesondere nicht hätten wie Sie das gerne verabreicht haben möchten?

00:16:05: Gibt es da überhaupt Entscheidungspotenzial für Patienten?

00:16:08: Ja

00:16:08: natürlich!

00:16:09: Das sollte man wirklich auch als ... Selbstverständlich auch ein Stück weit voraussetzen, dass diese Medikation mit dem Patienten und den Betroffenen.

00:16:18: Auch der Familie natürlich erörtert wird.

00:16:20: was nützt die beste Schmerzmedikation wenn aber in Wirklichkeit Vorbehalte bestanden diese überhaupt einzusetzen?

00:16:26: also Stichwort Angst vor morphinartigen Präparaten und so.

00:16:30: das muss wirklich auch geteilt werden.

00:16:32: Die Gedanken die die Begründung warum man dieses medikament einsetzen möchte muss muss Geteilt werde.

00:16:38: man wird dann gemeinsam zu einer Entscheidung kommen Und das Gleiche gilt ja auch für die Frage, welches Bedarfsmedikament ist eigentlich für diesen Menschen und diese Familie um dies hier geht wirklich praktikabel.

00:16:53: Also was nützt es wenn ich Bedarfsmedikation als Spritze für die Subkutangabe aufschreibe?

00:16:59: Es ist niemand da der das applizieren könnte oder jemand hat Angst vor Spritzen sondern es geht wirklich darum im Dialog mit den Betroffenen festzulegen, wie Schmerztherapie gestaltet wird.

00:17:13: Und das betrifft nicht nur die Auswahl der Substanzen, sondern auch immer die Art, wie appelliziert werden soll und dann natürlich aber auch die Instruktionen wann welches Medikament eigentlich dann wirksam ist.

00:17:27: Vielen lieben Dank!

00:17:28: Wir haben noch als Nächstes oder ans Letzte den Film zum Thema Nebenwirkungen, Nebenwirkungsmanagement und warum das für Patienten so wichtig

00:17:35: ist?